Gaziantep’te reflü tedavisini, özellikle de cerrahi tedaviyi çok kolaylaştıran “İleri Laparoskopik Cerrahi Ünitesini” hizmete sokan NCR International Hospital Genel Cerrahi Uzmanı Op. Dr. Mehmet Kaplan reflü hastalığı ve cerrahi tedavisi hakkında bilgi verdi.

Reflü nedir?

Kelime anlamı, “geri kaçmak” demek. Geri kaçan şey midenin asidi. Normal şartlarda mide çok yoğun hidroklorik asit üreten bir organ. Öylesine tahrip edici özelliği olan bir asit ki bu, midenin kapsamını bir bardağa alıp içine de bir dilim bonfile atsak, iki gün sonra bonfilenin yok olduğunu görürüz.

*Peki bu asit mideye zarar vermiyor mu?

Zarar vermiyor, çünkü midenin özel bir korunma mekanizması var. Mide asit dışında ayrıca “mukus” denilen sümük gibi bir madde üretiyor. Mide, bu sümüksü maddeyi iç yüzeyine sıvayarak asitten korunabiliyor. Yani bu sümüksü madde sayesinde gastrit ve ülser olmuyor.

Reflü nasıl oluşuyor?

Reflüyü midenin tersine çalışması şeklinde ifade edebiliriz. Normalde sindirim sistemimizdeki hareket ağızdan yutma borusuna, yutma borusundan mideye, mideden de barsağa doğrudur. Bunun tersine, mideden yutma borusuna doğru bir içerik kaçmaması gerekir. Ama reflü hastalığında asit özellikteki mide içeriği fazla miktarda yutma borusuna kaçar. Bu kaçak belli bir miktarın üzerinde olduğu zaman bir dizi şikâyet ve probleme neden olur. Bu ciddi bir sağlık sorunudur.

Yaygın bir hastalık mı?

Dünyada en sık görülen hastalıklardan biri. Amerika’da 40 milyon kişi reflü hastası. Nüfusun %7’si haftada bir, %40’ı ayda bir reflü atağı geçiriyor. Bütün dünyada her 5 insandan biri reflü hastası.

Reflü atağı nedir, ne tür şikâyetlere yol açar?

Bir reflü hastasının en tipik şikayeti yediklerinin istemeden ağza doğru gelmesi ve buna bağlı olarak göğüs kemiğinin arkasında yanma hissetmesidir. Bu şikayetler sıklıkla yemek yedikten sonra olur. Amerikalıların “heart burn”, yani kalp yanması olarak adlandırdığı bu durumu bazı hastalar ağza acı su gelmesi olarak nitelendiriyor. Bu şikayetler bazen ağrı olarak da algılanabilir. Bu tip bir ağrı ileri yaştaki birinde kalp hastalığıyla karışabilir. Midedeki yoğun asidin yukarı kaçtığını düşünelim. Hasta yutma borusuna asit gelmesiyle göğüs ön kemiğinin arkasında aniden bir yanma ve ağrı hissediyor. İşte bu bir reflü atağıdır. Yirmi yaşındaki genç bir kızda böyle bir atak olduğunda kimse korkmuyor. Tanı kolay konabiliyor. Ama eğer atağı geçiren 50 yaşın üstündeyse yakınmalar kalp krizi ile karışabiliyor. Çünkü ciddi bir reflü atağının ağrısı aynı kalp kökenli ağrılar gibi boyuna ve kollara dek vurabiliyor. Hatta acil servislerde “kalp krizi mi geçiriyorum acaba” korkusuyla başvuran ileri yaşlardaki hastaların yüzde 20 ila 30’unda ağrının kalple hiç ilgisi olmadığı, aslında problemin basit bir reflü atağı olduğu anlaşılıyor. Buna rağmen bazen gereksiz yere kalp anjiosu yapılan hastalar bile olabiliyor.

Peki bu hastalıktan tamamen kurtulmak mümkün mü?

Evet mümkün, hem de çok kısa sürede. 20-30 yıl önce biri size, göbekten yarım santimlik bir delik açacaklar, içine ince bir kamera yerleştirip karın boşluğunun görüntüsünü monitöre aktaracaklar, sonra da o görüntüleri izleyerek 2 küçük delikten safra kesesini alacaklar; üstelik bunu, karnını hiç açmadan ve narkoz bile vermeden yapacaklar, dahası yatağına ağrısız getirecekler ve hemen yiyip içmene izin verecekler ve 5-6 saat sonra da evine gönderecekler dese herhalde gülüp geçecektiniz. Oysa şimdilerde bu ameliyat için her hafta onlarca insan NCR International Hospital’a geliyor. Dahası, sadece safra kesesi değil, neredeyse karın içindeki tüm organ ameliyatları bu rahatlık, konfor ve titizlikle yapılabiliyor. Yutma borusu, mide, barsak, karaciğer, apandiks, dalak, böbrek, rahim ve diğer birçok organ ameliyatları kapalı yöntemin avantajlarıyla yapılabiliyor. Günümüzde birçok merkezde yapılan kapalı safra kesesi, apandisit ve fıtık gibi ameliyatların dışında kalan diğer organ ameliyatları “ileri”  laparoskopik cerrahi olarak kabul ediliyor ve iyi bir eğitim, deneyim ve teknik beceri gerektirdiğinden yalnızca belirli merkezlerde yapılabiliyor.

Cerrahi tedavide amaç nedir?

Cerrahi tedavide yapılan; eğer mide fıtığı varsa bu fıtığı ortadan kaldırmak ve buna ek olarak da kişinin kendi dokularını kullanarak bir anti-reflü “hokka“ mekanizması oluşturmaktır. Başarılı cerrahi tedaviden beklenen sonuç kişinin yutma borusu ve mide bileşkesindeki anormalleşmiş mekanizmaların düzeltilip yukarı mide sıvısı kaçağının tamamen ortadan kaldırılmasıdır.  Dolayısı ile reflü durumunun en kesin, en kalıcı en fizyolojik tedavisi ameliyattır.

 Laparoskopik Anti-reflü Cerrahisi ne demek?

Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altında uygulanır. Diğer laparoskopik karın ameliyatlarındaki gibi (örn: safra kesesi, apandisit gibi) karın CO2 gazı ile şişirildikten sonra belli noktalardan kanüller yerleştirilir. Genellikle 5 kanül yerleştirilir. Bunların ikisi 10 mm ve gerisi 5 mmlik deliklerden sokulur. Ameliyat öncesinde saptanan; mide fıtığı varlığı ve yutma borusu hareketlilik ve kısalık durumuna göre; öncelikle mide fıtığı ortadan kaldırıldıktan sonra; ya tam ya da kısmi hokka mekanizması yapılır. Mide fıtığının ortadan kaldırılması için yukarı (göğüs içine) doğru kaymış olan yutma borusu mide bileşkesi aşağı doğru çekilip diaframdaki genişlemiş olan delik tek tek dikişlerle daraltılıp normal anatomi yeniden oluşturulur.

Tam hokka mekanizması yapılması  Nissen ameliyatı olarak bilinir ve yutma borusu hareketliliğinin ameliyat öncesi tetkiklerde korunmuş olduğunu bildiğimiz olgularda tercihan bu yöntem uygulanır. Yarım hokka onarımı ise ki bu da Toupet ameliyatıdır; yutma borusu hareketliliğinin ciddi biçimde azalmış olduğu olgularda tercih edilebilir. Dolayısı ile tek tip bir anti-reflü ameliyatı yoktur ve hastanın özelliklerine ve ameliyat öncesi test sonuçlarına göre cerrah en uygun yöntemi dinamik bir sentez süzgecinden geçirerek uygulamalıdır. Ameliyat 1-2 saat civarı sürer ve %1 ihtimalle açığa dönülebilir. Bizim serimizde henüz hiçbir hastada açığa dönülmemiştir.  

Laparoskopik ameliyat sonrasında hastalar nelere dikkat etmeli?

Ameliyat sonrası ağrı minimaldir. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra olduğu gibi birkaç gün omuz ağrısı olabilir. Ameliyat sonrasında  hasta aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve bir hafta kadar sonra da işine dönebilir. Kesi olmadığı için estetik sonuç  mükemmeldir ve  milimetrik delik izleri dışında bir şey kalmaz.  En önemlisi artık hastanın hiçbir ilaç almasına gerek olmayacaktır. Ağıza acı su gelmesi, göğüs arkasındaki yanma hissi, sık ses kısıklıkları gibi tüm belirtiler süresiz biçimde ve hem de hiç ilaç almadan tamamen ortadan kalkar. Geniz problemlerinde iyileşme oluşması biraz zaman alabilir. Yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltılmış olur.  

Hastalar ameliyat akşamı ve bunun sonrasında birkaç gün boyunca sadece sulu gıdalarla beslenirler ve 3-4 gün sonra yumuşak gıdalara geçilir. Katı gıdalara ise tedrici olarak başlanır. Anti-reflü ameliyatı adeta laçkalaşmış bir bölgeyi yeniden yapılandırdığı için  ameliyat sonrasında hastaların yaklaşık % 5 – 10 unda özellikle katı gıdalara karşı bir yutma güçlüğü oluşabilir. Bu durum ortalama 1.5 ay içinde ve en geç 2.5 ay içinde  kendiliğinden kaybolur. Kalıcı yutma güçlüğü ise ancak ve ancak ameliyat öncesi tetkikleri detaylı biçimde yapılmamış ise ve girişimi yapan cerrah deneyimsiz ise oluşabilir ama bu durumun da çeşitli çözümleri vardır. Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi anti-reflü girişimlerde de başarının en önemli belirleyicisi cerrahın kendini bu konuya adamışlığı ve deneyimidir. Dolayısı ile hastalar mutlaka doktorlarının bu konudaki deneyimini sorgulamalı ve tatminkâr bir cevap almalıdırlar.

Manometre ve yutma borusu filimlerini tüm ameliyat ettiğimiz hastalara rutin olarak kullanmaya başladığımızdan beri kalıcı yutma güçlüğü problemi artık hemen hiç karşımıza çıkmamaktadır.

Ameliyat sonrası gözlenebilen bir komplikasyon bu kişilerin yaklaşık % 10 unun ameliyat sonrasında biraz daha gazlı hale gelebileceklerinin bilinmesidir. Ancak zaman içinde makul düzeye gelmektedir. Nadiren ameliyat sonrasında geçici ishal durumları ve hastaların %1-2 sinde ise geçici hıçkırık durumları gözlenebilir.

Ameliyat olmadan hastalıktan kurtulmak mümkün değil mi?

Reflü hastalığının tedavisini gerek pratik ve gerekse felsefi açıdan ele aldığımızda kuşkusuz en iyi iyileştirme yöntemi anti-reflü cerrahisidir ve bu artık evrensel boyutta doğruluk kazanmıştır.

Bu durumu şu gerekçelerle temellendirmek mümkün;

1. İlaç tedavisi reflünün kendisini engelleyebilen bir yaklaşım olmayıp sadece yukarı kaçan sıvının asit özelliğini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Dolayısı ile ilaçların kalıcı iyilik sağlamalarına olanak yoktur ve kişiler genellikle ömürleri boyunca ilaç almak zorunda kalmaktadırlar.

1. İlaçla tedavinin bel kemiğini oluşturan “proton pompası baskılayıcıları“ mide asiditesini başarıyla düşürmekle beraber yukarı kaçan sıvının diğer tahriş edici özelliklerine mani olamaz. Dolayısı ile özellikle safralı onikiparmak barsağı kapsamının da mideye kaçmakta olduğu olgularda ilaçlar şikayetleri engelleseler bile gizliden gizliye reflü ve yutma borusu hasarı devam eder gider.
2. Ömür boyu ilaç tedavisinin maliyeti cerrahiye oranla çok daha yüksektir.
3. Yutma borusu alt ucunda ileri derecede tahriş ve buna bağlı uzun dönemde darlık gibi komplikasyonlar ilaç tedavisi ile daha az önlenebilmektedir.
4. İlaç tedavisi ile reflüye bağlı geniz, akciğer problemlerinin giderilmesi daha zordur.
5. Cerrahi yöntem ise direk olarak reflüyü, yani yukarı doğru kaçağı yok etmeye yöneliktir.

Dr. Mehmet Kaplan kimdir?

Dünya’da laparoskopik cerrahinin en üst düzeyde uygulandığı merkezlerde birçok kurs, seminer ve kongreye katıldı. Fransa, Belçika, Romanya ve Hindistan gibi birçok ülkede kendi alanında uluslar arası üne sahip hocalardan ders aldı. Yurda döndükten sonra ileri laparoskopik cerrahinin Gaziantep’teki öncüsü oldu. Gaziantep’te ilk kez gerçekleştirilen birçok kapalı ameliyatın ilk uygulayıcılarından oldu.

Dr.Mehmet Kaplan; Safra kesesi, apandisit, kasık fıtığı, mide fıtığı, dalak, karaciğer, kalın barsak hastalıkları başta olmak üzere birçok ameliyatı kapalı yöntemle gerçekleştirmektedir.

Akademik çalışmaları

Özellikle ilgi duyduğu alanlarda bir çok kongre, sempozyum ve kurslara katılmış, sayısız sunumlar ve tebliğlerle katkıda bulunmuştur. Halen ulusal ve uluslararası dergilerde yayınlanmış 30’dan fazla bilimsel çalışma ve makalesi vardır.

International Association of Gastric Cancer, World Association of Laparoscopic Surgery, European Association for Endoscopic Surgery ve Ulusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Derneği gibi birçok mesleki eğitim veren derneklerin üyesidir. Bu derneklerin düzenlediği birçok faaliyetlere aktif olarak katılmaktadır. (Daha detaylı bilgi için, www.drmehmetkaplan.com sitesini ziyaret edebilirsiniz.)